vstup pro lékaře

Vyplní lékař

Důvod návštěvy pacienta:*
Specifikujte důvod návštěvy*
Rodinná anamnéza melanomu (u příbuzných v první linii: rodiče, bratr/sestra, děti):*
Rodinná anamnéza nemelanomových nádorových onemocnění kůže (u příbuzných v první linii: rodiče, bratr/sestra, děti):*
Osobní anamnéza - melanom:*
Kolik*
Osobní anamnéza BCC a/nebo SCC nebo jiné:*
Specifikujte:*
Kolik BCC?*
Kolik SCC?*
Dnes provedeno vyšetření kůže:*
K vyšetření tohoto pacienta jsem použil dermatoskopii:*
Počet névů na celém těle: *
Přítomnost více než 20 névů na pažích pacienta:*
Přítomnost klinicky atypických névů:*
(Definice: asymetrie, špatně definovaný okraj, nepravidelná pigmentace/barva, průměr >5 mm)
Kolik*
Kongenitální/vrozené névy (mimo kongenitálních névů malých rozměrů):
Středně velké kongenitální névy (>1.5–40 cm):*
(Definice: asymetrie, špatně definovaný okraj, nepravidelná pigmentace/barva, průměr >5 mm)
Místo(a):*
Velké kongenitální névy (≥40 cm): *
(Definice: asymetrie, špatně definovaný okraj, nepravidelná pigmentace/barva, průměr >5 mm)
Místo(a):*
Výskyt solárního lentiga *
(Definice: trvalé, mnohočetné, makulární pigmentované léze, v oblastech chronického slunění, v zimě nezmizí)
Klinicky suspektní léze:
Melanom:*
Počet:*
Zjištěno:*
BCC:*
Počet:*
Zjištěno:*
SCC:*
Počet:*
Zjištěno:*
Aktinická keratóza:*
Počet:*
Počet:*
Zjištěno:*
Jiné nebo klinicky nedefinované:*
Specifikujte:*
Anamnéza:
Hematologické:*
HIV:*
Jiné příčiny imunosuprese:*
Specifikujte:*
Jiné předchozí významné stavy:*
Specifikujte:*
Jste kuřák?*
Jste bývalý kuřák?*
generální partner
hlavní partner
partner
© Designed by Ziveweby.cz