Stan proti melanomu

Pohlaví *
Rok narození *
Místo narození *
Aktuální bydliště (město/země) *
Žijete sám/sama?
Váha (kg) *
Výška (cm) *
Etnikum / barva kůže *
Nejvyšší dosažené vzdělání *
Proč jste se rozhodl/la pro dermatologické vyšetření? (Zaškrtněte platné možnosti) *
Byl/byla jste někdy na kožním vyšetření? *
Jaká byla barva Vašich vlasů před 18. rokem věku? *
Kolik pih máte během léta? *
Jak reaguje Vaše kůže po 30 minutách na slunci bez solární ochrany? *
BĚHEM DĚTSTVÍ (0 až 12 LET)
Pokud se na vás otázka nevztahuje/nepatříte do uvedené věkové skupiny, prosím zaškrtněte ne.
VYSTAVENÍ SE SLUNCI V PRACOVNÍM PROCESU
Měl/la jste práci, při které jste minimálně 4 hodiny na slunci denně mezi 11:00 až 16:00? *
Kolik týdnů za rok? *
Jak často jste použil/la solární ochranu? *
Jak často nosíte ochranné oblečení před sluncem? *
Kolik let *
Jak často nosíte klobouk pro ochranu před sluncem ? *
Jak často jste byl/la ve stínu, nebo mimo slunce mezi 11:00 až 16:00? *
POBYT NA SLUNCI VE VOLNÉM ČASE
Byl/la jste venku nebo jste sportoval/la /mimo slunění/ – mezi 11:00 až 16:00? *
Kolik týdnů za rok? *
Jak často jste použil/la solární ochranu? *
Jak často nosíte ochranné oblečení před sluncem? *
Kolik let *
Jak často nosíte klobouk pro ochranu před sluncem ? *
Jak často jste byl/la ve stínu, nebo mimo slunce mezi 11:00 až 16:00? *
INTENZIVNÍ POBYT NA SLUNCI
Byl/la jste venku nebo jste sportoval/la /mimo slunění/ – mezi 11:00 až 16:00? *
Kolik týdnů za rok? *
Jak často jste použil/la solární ochranu? *
Jak často nosíte ochranné oblečení před sluncem? *
Kolik let *
Jak často nosíte klobouk pro ochranu před sluncem ? *
Jak často jste byl/la ve stínu, nebo mimo slunce mezi 11:00 až 16:00? *
BĚHEM DOSPÍVÁNÍ (13 až 19 let)
Pokud se na vás otázka nevztahuje/nepatříte do uvedené věkové skupiny, prosím zaškrtněte ne.
VYSTAVENÍ SE SLUNCI V PRACOVNÍM PROCESU
Měl/la jste práci, při které jste minimálně 4 hodiny na slunci denně mezi 11:00 až 16:00? *
Kolik týdnů za rok? *
Jak často jste použil/la solární ochranu? *
Jak často nosíte ochranné oblečení před sluncem? *
Kolik let *
Jak často nosíte klobouk pro ochranu před sluncem ? *
Jak často jste byl/la ve stínu, nebo mimo slunce mezi 11:00 až 16:00? *
POBYT NA SLUNCI VE VOLNÉM ČASE
Byl/la jste venku nebo jste sportoval/la /mimo slunění/ – mezi 11:00 až 16:00? *
Kolik týdnů za rok? *
Jak často jste použil/la solární ochranu? *
Jak často nosíte ochranné oblečení před sluncem? *
Kolik let *
Jak často nosíte klobouk pro ochranu před sluncem ? *
Jak často jste byl/la ve stínu, nebo mimo slunce mezi 11:00 až 16:00? *
INTENZIVNÍ POBYT NA SLUNCI
Byl/la jste venku nebo jste sportoval/la /mimo slunění/ – mezi 11:00 až 16:00? *
Kolik týdnů za rok? *
Jak často jste použil/la solární ochranu? *
Jak často nosíte ochranné oblečení před sluncem? *
Kolik let *
Jak často nosíte klobouk pro ochranu před sluncem ? *
Jak často jste byl/la ve stínu, nebo mimo slunce mezi 11:00 až 16:00? *
VE VĚKU MEZI 20 až 40 LETY
Pokud se na vás otázka nevztahuje/nepatříte do uvedené věkové skupiny, prosím zaškrtněte ne.
VYSTAVENÍ SE SLUNCI V PRACOVNÍM PROCESU
Měl/la jste práci, při které jste minimálně 4 hodiny na slunci denně mezi 11:00 až 16:00? *
Kolik týdnů za rok? *
Jak často jste použil/la solární ochranu? *
Jak často nosíte ochranné oblečení před sluncem? *
Kolik let *
Jak často nosíte klobouk pro ochranu před sluncem ? *
Jak často jste byl/la ve stínu, nebo mimo slunce mezi 11:00 až 16:00? *
POBYT NA SLUNCI VE VOLNÉM ČASE
Byl/la jste venku nebo jste sportoval/la /mimo slunění/ – mezi 11:00 až 16:00? *
Kolik týdnů za rok? *
Jak často jste použil/la solární ochranu? *
Jak často nosíte ochranné oblečení před sluncem? *
Kolik let *
Jak často nosíte klobouk pro ochranu před sluncem ? *
Jak často jste byl/la ve stínu, nebo mimo slunce mezi 11:00 až 16:00? *
INTENZIVNÍ POBYT NA SLUNCI
Byl/la jste venku nebo jste sportoval/la /mimo slunění/ – mezi 11:00 až 16:00? *
Kolik týdnů za rok? *
Jak často jste použil/la solární ochranu? *
Jak často nosíte ochranné oblečení před sluncem? *
Kolik let *
Jak často nosíte klobouk pro ochranu před sluncem ? *
Jak často jste byl/la ve stínu, nebo mimo slunce mezi 11:00 až 16:00? *
VE VĚKU MEZI 40 až 60 LETY
Pokud se na vás otázka nevztahuje/nepatříte do uvedené věkové skupiny, prosím zaškrtněte ne.
VYSTAVENÍ SE SLUNCI V PRACOVNÍM PROCESU
Měl/la jste práci, při které jste minimálně 4 hodiny na slunci denně mezi 11:00 až 16:00? *
Kolik týdnů za rok? *
Jak často jste použil/la solární ochranu? *
Jak často nosíte ochranné oblečení před sluncem? *
Kolik let *
Jak často nosíte klobouk pro ochranu před sluncem ? *
Jak často jste byl/la ve stínu, nebo mimo slunce mezi 11:00 až 16:00? *
POBYT NA SLUNCI VE VOLNÉM ČASE
Byl/la jste venku nebo jste sportoval/la /mimo slunění/ – mezi 11:00 až 16:00? *
Kolik týdnů za rok? *
Jak často jste použil/la solární ochranu? *
Jak často nosíte ochranné oblečení před sluncem? *
Kolik let *
Jak často nosíte klobouk pro ochranu před sluncem ? *
Jak často jste byl/la ve stínu, nebo mimo slunce mezi 11:00 až 16:00? *
INTENZIVNÍ POBYT NA SLUNCI
Byl/la jste venku nebo jste sportoval/la /mimo slunění/ – mezi 11:00 až 16:00? *
Kolik týdnů za rok? *
Jak často jste použil/la solární ochranu? *
Jak často nosíte ochranné oblečení před sluncem? *
Kolik let *
Jak často nosíte klobouk pro ochranu před sluncem ? *
Jak často jste byl/la ve stínu, nebo mimo slunce mezi 11:00 až 16:00? *
VE VĚKU MEZI 60 až 80 LETY
Pokud se na vás otázka nevztahuje/nepatříte do uvedené věkové skupiny, prosím zaškrtněte ne.
VYSTAVENÍ SE SLUNCI V PRACOVNÍM PROCESU
Měl/la jste práci, při které jste minimálně 4 hodiny na slunci denně mezi 11:00 až 16:00? *
Kolik týdnů za rok? *
Jak často jste použil/la solární ochranu? *
Jak často nosíte ochranné oblečení před sluncem? *
Kolik let *
Jak často nosíte klobouk pro ochranu před sluncem ? *
Jak často jste byl/la ve stínu, nebo mimo slunce mezi 11:00 až 16:00? *
POBYT NA SLUNCI VE VOLNÉM ČASE
Byl/la jste venku nebo jste sportoval/la /mimo slunění/ – mezi 11:00 až 16:00? *
Kolik týdnů za rok? *
Jak často jste použil/la solární ochranu? *
Jak často nosíte ochranné oblečení před sluncem? *
Kolik let *
Jak často nosíte klobouk pro ochranu před sluncem ? *
Jak často jste byl/la ve stínu, nebo mimo slunce mezi 11:00 až 16:00? *
INTENZIVNÍ POBYT NA SLUNCI
Byl/la jste venku nebo jste sportoval/la /mimo slunění/ – mezi 11:00 až 16:00? *
Kolik týdnů za rok? *
Jak často jste použil/la solární ochranu? *
Jak často nosíte ochranné oblečení před sluncem? *
Kolik let *
Jak často nosíte klobouk pro ochranu před sluncem ? *
Jak často jste byl/la ve stínu, nebo mimo slunce mezi 11:00 až 16:00? *
NAD 80 LET
Pokud se na vás otázka nevztahuje/nepatříte do uvedené věkové skupiny, prosím zaškrtněte ne.
VYSTAVENÍ SE SLUNCI V PRACOVNÍM PROCESU
Měl/la jste práci, při které jste minimálně 4 hodiny na slunci denně mezi 11:00 až 16:00? *
Kolik týdnů za rok? *
Jak často jste použil/la solární ochranu? *
Jak často nosíte ochranné oblečení před sluncem? *
Kolik let *
Jak často nosíte klobouk pro ochranu před sluncem ? *
Jak často jste byl/la ve stínu, nebo mimo slunce mezi 11:00 až 16:00? *
POBYT NA SLUNCI VE VOLNÉM ČASE
Byl/la jste venku nebo jste sportoval/la /mimo slunění/ – mezi 11:00 až 16:00? *
Kolik týdnů za rok? *
Jak často jste použil/la solární ochranu? *
Jak často nosíte ochranné oblečení před sluncem? *
Kolik let *
Jak často nosíte klobouk pro ochranu před sluncem ? *
Jak často jste byl/la ve stínu, nebo mimo slunce mezi 11:00 až 16:00? *
INTENZIVNÍ POBYT NA SLUNCI
Byl/la jste venku nebo jste sportoval/la /mimo slunění/ – mezi 11:00 až 16:00? *
Kolik týdnů za rok? *
Jak často jste použil/la solární ochranu? *
Jak často nosíte ochranné oblečení před sluncem? *
Kolik let *
Jak často nosíte klobouk pro ochranu před sluncem ? *
Jak často jste byl/la ve stínu, nebo mimo slunce mezi 11:00 až 16:00? *
.........................................
Kolikrát v životě jsi strávil/la čas na slunci s cílem opálit se? *
Strávili jste celkem jeden rok nebo více v zemi s vyšším slunečním zářením než v zemi, kde aktuálně žijete? *
Kolik let před 18. rokem života? *
Kde (stát a město) před 18. rokem života? *
Kolik let po 18. roce života? *
Kde (stát a město) po 18. roce života? *
Použili jste někdy opalovací lehátko/solární lampu/solárium? *
Celkový počet: *
Věk prvního vystavení záření: *
Věk posledniho vystavení záření: *
Zažili jste někdy těžké spálení od slunce?
(Definice: spáleniny od slunce se zarudnutím a bolestí po dobu 2 nebo více dnů nebo tvorba puchýřů bez ohledu na dobu trvání)
Během dětství: *
Během dospívání: *
Ve věku mezi 20 a 40 lety : *
Ve věku mezi 40 a 60 lety: *
Ve věku mezi 60 a 80 lety: *
Nad 80 let věku: *
TUTO ČÁST VYPLNÍ LÉKAŘ
Důvod návštěvy pacienta: *
Rodinná anamnéza melanomu (u příbuzných v první linii: rodiče, bratr/sestra, děti): *
Rodinná anamnéza nemelanomových nádorových onemocnění kůže (u příbuzných v první linii: rodiče, bratr/sestra, děti): *
Osobní anamnéza - melanom: *
Kolik *
Osobní anamnéza BCC a/nebo SCC nebo jiné: *
Kolik BCC *
Kolik SCC *
Dnes provedeno vyšetření kůže: *
K vyšetření tohoto pacienta jsem použil dermatoskopii: *
Počet névů na celém těle: *
Přítomnost více než 20 névů na pažích pacienta: *
Přítomnost klinicky atypických névů: *
Kolik *
Kongenitální/vrozené névy (mimo kongenitálních névů malých rozměrů):
Středně velké kongenitální névy (>1.5–40 cm): *
(Definice: asymetrie, špatně definovaný okraj, nepravidelná pigmentace/barva, průměr >5 mm)
Místo(a): *
Velké kongenitální névy (≥40 cm): *
(Definice: asymetrie, špatně definovaný okraj, nepravidelná pigmentace/barva, průměr >5 mm)
Místo(a): *
Výskyt solárního lentiga *
(Definice: trvalé, mnohočetné, makulární pigmentované léze, v oblastech chronického slunění, v zimě nezmizí)
Klinicky suspektní léze:
Melanom: *
Počet: *
Zjištěno: *
BCC: *
Počet: *
Zjištěno: *
SCC: *
Počet: *
Zjištěno: *
Aktinická keratóza: *
Počet *
Zjištěno: *
Jiné nebo klinicky nedefinované: *
Specifikujte: *
Anamnéza:
Hematologické: *
HIV *
Jiné příčiny imunosuprese: *
Specifikujte: *
Jiné předchozí významné stavy: *
Specifikujte: *
Jste kuřák?: *
Jste bývalý kuřák? *
generální partner
hlavní partner
partner
© Designed by Ziveweby.cz